標籤: 性病篩檢

帕金森病主要有震顫、僵直、運動障礙、走路不穩等癥狀。到了中晚期，中線癥狀尤為明顯，患者往往出現步態障礙、吞咽發聲困難。除了藥物、手術治療外，功能鍛煉也很重要。今天就步態障礙這一困擾教大家在家中如何應對。

帕金森步態障礙的患者重心是向前移的，跑步存在危險性，所以不推薦這種鍛煉方式。那麼什麼樣的方式比較好？

可以試試“大步向前走”。這種運動量不是很大但是效果很好，患者長期堅持將受益匪淺。鍛煉時建議患者在比較熟悉的環境，比如客廳或走廊等空曠的地方進行訓練，一般是五到十米的距離。患者雙眼直視前方，身體直立，起步時足尖要盡量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要盡量慢而大，兩上肢盡量在行走時作前後擺動。其關鍵是要抬高腳和跨步要大。（鍛煉時最好有其他人在場，可以隨時提醒和改正異常的姿勢）。

有的患者在起步和行進中，常常會出現“僵凍現象”出現，腳步邁不開，就象粘在地上了一樣。遇到這種情況，可以採用下列方法：首先將足跟着地，全身直立站好。在獲得平衡之後，再開始步行，必須切記行走時先以足跟着地，足趾背屈，然後足尖着地。在腳的前方每一步的位置擺放一塊高10-15公分的障礙物，做腳跨越障礙物的行走鍛煉。

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□侯坤
   “如果主刀醫生沒把我哥的手術做好，明年今天就是他的祭日。”1月6日，這樣一條微信朋友圈帖子，迅速在網上傳開，令人倒吸一口冷氣。手術室門內正爭分奪秒救人，門外卻在磨刀霍霍！（1月9日《揚子晚報》）
   “殺醫聲明”，性質無疑是惡劣的，其對醫患關係的傷害，也是顯而易見的。“殺醫聲明”的發布者需要為自己的惡劣言論買單。但是，隨着“殺醫聲明”的迅速傳播，在理性批判的聲音之外，亦出現了對“殺醫聲明”的過度解讀。這種過度解讀與過度傳播其實無益於人們對醫患關係的反思，反而可能擴大“殺醫聲明”帶來的危害。
   首先，“殺醫聲明”事件並不能代表典型的醫患關係現狀。當前，儘管傷醫、殺醫等暴力事件仍有發生，但也不乏“最美醫生”“最美護士”“最美患者”等和諧醫患關係代表人物的出現，總體醫患關係正在呈現出积極的向好趨勢。
   其次，從新聞細節可知，當事人發布“殺醫聲明”的目的，“只是希望得到親友的關注，並且對他哥手術后多些關心和鼓勵”，而且也未做出真正的殺醫、傷醫舉動。所以，“殺醫聲明”很可能只是一條不經思考的朋友圈帖子，更多暴露出當事人的衝動、無知與愚蠢，而並非當下醫患關係的典型寫照。
   當前，醫患關係雖不盡善盡美，但也遠未到“殺醫聲明”所呈現的極端態勢。我們相信，在全社會的共同努力下，醫患關係會呈現出和諧的良好狀態。王懷申繪圖

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每位人工關節置換術后的患者都應行功能鍛煉。尤其是人工膝關節置換術后更應強調花費一定的時間進行康復訓練。 功能鍛煉的好壞直接影響到以後的關節使用效果。有些患者對人工全膝置換術后經常出現的一些正常發應沒有思想準備，他們往往把術后康復過程中的一些正常現象誤以為是“出了毛病”，增加了許多不必要的擔心，有的甚至直接影響患者的康復慾望，延誤了康復訓練的正常進行，不利於患者術后已經改善的關節功能狀態的維持，進一步影響了生活質量的提高。因此，我們總結了全膝關節置換術后病人在康復過程中出現的一些有規律的現象，這些徵象屬於必然出現的正常現象，也一定會逐漸變好。認識到這一點 ，可以幫助患者放下思想上的“包袱”，保證正常康復訓練進行。

1為什麼傷口周圍出現“麻木感”或者“過電樣”竄痛？

這是由於支配手術切口外側皮膚的神經皮支再生所致，當神經再生過程中衝破瘢痕時，就會產生“竄電樣”疼痛感覺，上述癥狀不影響患者的日常起居和康復訓練的進行，往往半年後自行消失。

2為什麼患膝關節有腫脹和發熱的感覺？多常時間能夠恢復呢？

術后6-10個月內，患膝關節常有低度發熱癥狀，這是由於身體對假體的反應或者功能訓練過程中膝關節活動刺激引起的炎症所致，這種炎症不是細菌感染造成的，但是也具有紅、腫、熱、痛等特點；少量關節積液有利於關節活動時發揮潤滑作用。上述癥狀可以逐漸消失，恢復正常。如果患膝有明顯的腫脹、發熱、發紅或者積液時應當引起注意，及時向專業醫生諮詢，判斷是否有術後晚期感染存在。

3為什麼晚上患膝有疼痛或者酸脹，早晨起床時有發僵的感覺？

術后康復過程中，隨着訓練強度和頻率的增加，一些患者可出現夜間患膝關節的酸痛，早晨起床時膝關節活動發僵，這種現象尤其容易出現在白天較大的活動量后。這是全膝關節置換術后康復過程中的正常反應，疼痛程度與患者術前膝關節的功能狀態有關，膝關節及功能評分降低，因訓練引起的疼痛可能就越明顯。如果白天活動及鍛煉較為劇烈，晚飯後可以口服一片如扶他林或西樂葆等非甾體類消炎藥物，或使用外用鎮痛抗炎葯扶他林乳膠劑，抑制軟組織水腫和疼痛。在排除其它併發症的基礎上，患者應樹立戰勝病痛的信心，通過积極練習，達到最佳的功能康復。

4 為什麼術前合併較嚴重焦慮和失眠的患者在術后早期夜間的困難會較大

長期受骨關節炎困擾的患者一部分會伴有不同程度的焦慮和失眠的情況，這種病人在術后早期時，夜間對於疼痛的敏感度增加，加之失眠，會較嚴重的影響患者對於術后的疼痛主觀感受，這類患者往往在術后早期的夜間非常痛苦，建議用較強效的抗焦慮和抗失眠藥物來協助渡過困難關。

5為什麼患膝關節周圍總感覺發緊？

術后6－8周內，患者經常感覺手術切口周圍“發緊”，象一個金屬箍套束縛的感覺，這主要由於術后瘢痕形成導致的，通過功能鍛煉逐漸“拉開”松解后，這種感覺就會消除。

6為什麼走路時發僵或者不自然？

人工膝關節置換術后，患者只要日常活動能夠自理而且無關節疼痛癥狀，關節屈伸達到預期程度，就可以認為達到預期效果。術后早期關節僵硬，多屬於正常範圍，通常在6－8周可以得到不同程度的緩解，到術后3個月後膝關節活動度基本恢復正常。引起術后膝關節僵硬的原因很多，除了軟組織瘢痕形成及未恢復的軟組織水腫以外，還與關節周圍的肌肉沒有完全恢復有關，這種癥狀往往在早晨剛下地走路時最為明顯。關節僵硬癥狀是否緩解可以作為評定康復效果的一個指標，上述時間內出現都屬正常現象。

7為什麼膝關節術后活動過程中常有“咯啦聲”？

這種聲音一般是由於新安裝的假體周圍軟組織仍然鬆弛，肌肉無力，缺乏足夠的力量維持平衡。假體在術后的活動過程中，特別是髕骨與股骨髁假體間有碰撞時，就會出現上述響聲。這種響聲很少伴有臨床癥狀，但會引起患者的心情緊張。隨着時間的推移，軟組織自身修復平衡之後，這些病人關節活動的咯啦現象會逐漸消失，不需要特殊治療。如果癥狀非常明顯時應向醫生諮詢，以排除髕骨滑脫等問題。

8 關節屈曲和伸直鍛煉需要持續半年以上

伸直鍛煉：可以用沙袋壓腿，一日3次每次20~30分鐘；屈曲鍛煉每日應當訓練8~10次，每次爭取超過90度。如果訓練得法，可以達到屈曲膝關節120度。在功能鍛煉期間關節可能產生一些不適，包括腫脹感、輕度疼痛、發熱等；只要程度不嚴重都屬於正常範圍內。

9出現什麼現象時，必須立即到醫院找醫生？

術後晚期感染是人工關節置換術后最嚴重的併發症，嚴重的甚至要取出假體，因此容易導致人工關節的徹底失敗。感染的癥狀一般為患膝關節局部明顯發熱、發紅或者有較多的積液。當患者感冒或者其他部位急性感染時，應當給予抗菌素預防感染的發生；如果發現患膝局部紅、腫或者有“紅包”突起時，應先靜點抗菌素，並且立即到醫院就診，千萬別到非專業診所，以免延誤病情或出現錯誤的治療。

總之，上述現象屬於人工全膝關節置換術后康復和功能訓練中的正常反應，患者不必對此過分擔心，以致於喪失進一步進行康復治療的勇氣和信心，影響術后關節功能的恢復。患者在出院以後除了利用門診複查機會聽取專業醫生對假體及患膝功能恢復的評估意見外，對於晚期康復過程中出現的其他問題應當及時向專業醫生諮詢來作出相應的鑒別。

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患者，男，74歲。因雙下肢乏力1周就診。查體：雙下肢肌力I級，肌張力不高，感覺正常。

腰椎MRI如下：

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“腎臟缺血/再灌注損傷的機制類似於心臟和大腦中的那些疾病，所以我們認為mAb107也可以用於治療心臟病發作和中風，”哈佛醫學院醫學教授Arnaout說：“此外，因為缺血/再灌注損傷影響器官移植，用mAb107治療器官供體和/或受體對每年接受移植的30,000名患者俱有廣泛的益處。 Arnaout的團隊現正在動物模型中研究使用mAb107阻斷腎移植中的缺血/再灌注損傷，並評估其在主要心臟病發作後減少心力衰竭的能力。

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正常情況下，當膀胱內尿液達到一定量後，被膀胱內壁壓力感受器感知，並將排尿衝動沿盆神經傳至骶髓低級排尿中樞。低級中樞將信號傳導至位於腦幹和大腦皮層的的高級排尿中樞，高級中樞產生尿意併發出衝動下傳至骶髓，沿盆神經傳導至膀胱，控制排尿相關肌肉活動，尿液進入上部尿道，尿液再刺激尿道感受器，產生排尿的興奮衝動，刺激陰部肌肉活動，使尿液排出膀胱。

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這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

劉興夫

鄉親們渴望一位

能不管日夜，

隨叫隨到的醫生

」

人 物 介 紹

劉興夫，河北省邢台市威縣章台鎮章劉村衛生室村醫，本科學歷，國家執業醫師，小兒推拿師。

（以下文字為村醫劉興夫本人自述，無任何修飾。）

記得那是我上小學五年級的時候，我跟舅舅一起住，舅舅是一個人過，身體很差，有老慢支、肺氣腫，每天晚上都要坐着才能休息。有一天半夜，舅舅的病發作了，那時候我12歲，很無助，外面很黑，仗着膽子去請住的很遠的一位醫生，我叫了很久，那個醫生也沒有起來，當時我哭了。從那個時候起，我就立志學醫，要讓自己的親人，還有所有被疾病折磨的病人不再這樣無助。

我上六年級的時候，經人介紹，在課外業餘時間跟一位老中醫學習，那時候，這位老中醫家境貧寒，每天晚上都是點的那種小煤油燈，因為白天還要上課，只有晚上才可以去學醫，每天就在小煤油燈底下學到很晚，然後自己走回家。記得，有一天晚上，下起很大的雪，我回到家的時候，手腳都被凍傷了。那時候年紀小，雖然學的不太會用，但卻堅定了我的學醫道路。

初中畢業以後，我開始了正規的學醫生涯，當時學校離我家有70公里，交通不便，來回都是騎自行車，回想學醫歷程，很是心酸。

衛校畢業以後，我沒有留在醫院工作，依然回到了我的家鄉，因為我知道家鄉是那麼渴望醫療，用家鄉的話說，就是鄉親們渴望有一位能不管白天黑夜隨叫隨到的醫生。從醫這些年，我做到了當年立下的誓言，“隨叫隨到”。經常，一個晚上會被叫起六七次，步行幾公里出診，可是，當我看見病人脫離危險的時候，心裏是甜甜的。

有一次半夜兩點，鄰村有一位孤寡老人給我打電話，說頭疼得厲害，我馬上起床趕去，步行了兩公里，到了老人家裡。檢查以後，發現是高血壓引起的頭疼，讓病人服用降壓葯以後，頭疼慢慢緩解了，我一直陪老人到天明才回家，當時，老人噙着淚水說了一句話讓我心裏一直不能平靜，老大爺說：“夫（我的小名），我都不知道該怎麼報答你，我給你磕個頭吧！”當時，我也控制不住落下了眼淚。我說，這都是我應該做的，你好了就是我最大的心愿。

這幾年，我自學了針灸，免費為鄉親們治療一些常見病，讓老百姓省錢並且看好病，我一直遵從能吃藥就不打針，能打針就不輸液的原則，讓老百姓少花錢治好病。2013年，我又組織了附近幾個村子的村醫每季度下村，宣傳健康教育知識，免費為村民檢測血糖、血壓。再度得到了鄉親們的信賴。

以前，病人來了都是打針輸液，風險大，對病人身體也是一種傷害。而最近幾年醫改，在農村落實不到位，村醫工作壓力大，風險大，收益卻下降了，很多同行改行了，我的一位同學說現在村醫都趕不上一個收廢品的收入大，前途一片渺茫。我也想過改行，可是一想到鄉親們需要我，只能硬着頭皮做下去。

2014年在一個偶然的機會，我加入了善醫行，結識了梅姐和鄭衛東老師，學到了中醫實用技術，回來以後開展起來，很多患者從老遠過來都說：“聽別人介紹說，你有很多的中醫技術，我們是慕名而來的。”現在，許多病人基本不輸液吃藥就能好，小兒疾病基本都是用小兒推拿治療，減少了許多醫療風險。

現在我有兩間理療室，用老祖宗留下了的中醫理療技術造福鄉親們。有一次，一個腰椎間盤突出病人，坐骨神經痛半個月，在別處治療吃藥輸液效果不佳，聽說我學了針灸，慕名而來，我給他扎了八髎穴和腰五針，第二天病人來了說基本不疼了，太神奇了。每次看見病人疼痛而來、滿意而歸的時刻，我心裏都是滿滿的幸福。

口述實錄

唐曄：作為一個本科畢業生，紮根農村，有沒有失落彷徨過，是怎麼想的？

劉興夫：有過失落和彷徨，可是看見村民去醫院看病難、看病貴，那種無助的眼神，我覺得我做一名村醫責無旁貸，無怨無悔。

唐曄：您現在的每個月平均收入是多少？一個月家庭支出是多少？有沒有結餘。

劉興夫：每月收入大概三四千左右，家庭每月支出大概也要三千左右，基本結餘不是太多。

唐曄：您的衛生室一共幾個醫護人員，面積大小，覆蓋多少數量的人群？

劉興夫：現在衛生室是我和我愛人兩個，面積75平方，覆蓋人群有800多人。

唐曄：做一個村醫，有沒有委屈和無奈的時候？

劉興夫：最無奈的就是，孩子們被抗生素、激素危害得太厲害！有點感冒發燒，就用抗生素、激素，打針輸液，摧毀了寶寶們的自然生長環境，我想改變這個習慣卻有心無力。每逢此時，我都會告訴自己，好好學習老祖宗留下來的中醫知識，努力改善患者用藥的習慣。

唐曄：您現在主要用哪些方法給群眾治病，有沒有被您用適宜技術治癒的印象深刻的病人，請舉兩個例子？

劉興夫：現在基本都是採用中醫理療技術，杜絕了抗生素激素的濫用，印象深刻的病例有很多，一個6歲小女孩因為飲食習慣導致的脾虛引起的眼肌抽動症，經過小兒推拿補脾、平肝等手法，三次好轉，七次治癒了。還有一個45歲女性患者，頸椎病，採用圍刺針法，即刻好轉了。

唐曄：作為村醫，您目前最想做的事是什麼？

劉興夫：做為村醫的我，服務好自己的老百姓，做好自己份內的事，讓他們少生病，不再受抗生素激素的危害，同時多學習中醫實用技術，更好地為老百姓服務。

唐曄：如果再來一次，您還願意走這條路嗎，或者可以走哪一條路？

劉興夫：我還會選擇這個職業，因為我熱愛這個職業，更愛我的病人。

唐曄：說一件最快樂的事。

劉興夫：2014年結識善醫行學了中醫適宜技術，回家后碰見了一個痛風大腳趾疼痛的病人，我就用了剛學到的方法，當場就不疼了，看見病人驚訝和開心的表情，把我也開心壞了，讓我一直難忘。

唐曄：2016年，有沒有難忘的事情呢？

劉興夫：2016年，讓我最感動的是我們村醫的啟明星梅姐給我發榮譽證書的時候，那一刻感覺自己付出的太少了，愧對那個證書！

唐曄：2017年，請說一下您的三個願望。

劉興夫：第一個願望就是中醫適宜技術能得到各界領導以及患者的認可，讓老百姓真正享受到綠色療法。第二，讓更多的村醫結識善醫行，讓更多的老百姓受益。第三，個人的一點小私心，將來能擁有一個自己的正規的小兒推拿工作室。

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1什麼是蛋白尿？

正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗陽性或尿定量試驗超150mg/24h，稱為蛋白尿。

2為什麼會發生蛋白尿？

腎小球濾過膜損傷或通透性增加　

腎小管重吸收減少　　

蛋白溢出增多

腎小管和尿路細胞的排泄增多

腎組織破壞

體位和運動的影響

3常見發生蛋白尿的原因？

1.暫時性:見於運動、發熱或脫水。

2.姿勢性蛋白尿:分為暫時性或持續性。

3.持續性良性蛋白尿

4.原發和繼發性腎小球腎炎:如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。

5.原發性腎小管間質疾病:如反流腎病、腎發育不良、急性間質性腎炎等。

4如何分辨真性與假性蛋白尿？

假性蛋白尿常見於：

⑴ 混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎症或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，常規尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應，尿沉渣中可見多量紅、白細胞和扁平上皮細胞無管型，將尿離心沉澱或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性。

⑵ 尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易被誤認為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，以助區別。

⑶ 有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應呈陰性。

⑷ 淋巴尿：當淋巴尿含蛋白質較少時，不一定呈乳糜狀。

5如何判斷蛋白尿是生理性或病理性？

生理性蛋白尿

⑴ 功能性蛋白尿

一般為暫時性的，尿蛋白量一般小於＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發生在劇烈運動后或發熱過程中，過度寒冷、高溫作業、精神緊張等交感神經高度興奮等狀態，原因去除后，蛋白尿即可消失。

⑵ 體位性蛋白尿

一般小於＜1g/24h，可作夜間卧床后晨起前的尿液和站立行動４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續測定３天，如前者尿蛋白為陰性，而後者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為胡桃夾現象，多見於瘦長體型的兒童及青少年。系由於左腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角在直立位時壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。

⑶ 運動后蛋白尿

正常人在運動後會出現蛋白尿。運動的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運動停止后0.5h內出現尿蛋白量的最高峰。

病理性蛋白尿

指各種原發性或繼發性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點是尿蛋白持續不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。

1. 腎小球性蛋白尿

是由於腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致。　

是臨床最多見的類型,見於多種原發或繼發性腎小球腎炎。　

是由於缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由於濾過膜電荷屏障作用減弱而致。

此類蛋白尿的特點一是蛋白量常較大，排出範圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。

2.腎小管性蛋白尿

是由於腎小管對濾出蛋白的回吸收障礙所致。

見於腎小管間質病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。

此類蛋白尿的特點為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，並以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結合蛋白等為主。

3.溢出性蛋白尿

是由於血循環中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質異常增多，經腎小球濾出，並超過腎小管再吸收能力而出現蛋白尿，此類蛋白尿早期並無腎本身病變。

見於多發性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細胞白血病時的溶菌酶尿等。

此類蛋白尿的特點：①是有引起異常血漿蛋白血症的原發病；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質；③是早期腎小球功能正常。

4.分泌性蛋白尿

指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質所致的蛋白尿。

如腎小管受炎症或藥物刺激後分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質，其是形成管型尿的基質，也可能與免疫反應有關，但量不多。

黏蛋白是由於尿路感染所產生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。

5.組織性蛋白尿

正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產物，含量較少，但當中毒、缺血、炎症或腫瘤引其組織壞死時，含量可增加。

如腎小球腎炎時尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時尿中可查到與中流有關的特異抗原物質。

6如何確定蛋白尿的程度？

輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小於1g

中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g

重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超過3.5g

7蛋白尿定量及病因推斷？

腎小管性尿蛋白的定量通常小於2.0g/d，尿蛋白定量高於2.0g/d以上時通常有腎小球病變引起的蛋白尿　

當尿蛋白定量大於3.5g/d並伴有低蛋白血症時稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變

如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、磷脂和脂蛋白增高—–見於腎病綜合征

如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等——多為急、慢性腎小球腎炎，繼發性腎小球疾病，腎動脈硬化等

如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細胞增多，出現膿尿、白細胞管型，尿培養有致病菌—-見於腎盂腎炎

高尿酸血症——見於痛風性腎病或白血病侵及腎臟

應用抗菌藥物、鎮痛葯或其它化學藥品后出現蛋白尿——考慮為藥物性腎損害

如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史——考慮為遺傳性腎炎。

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一個家庭醫生服務的案例（3）

-臨終狀態也要開展預防工作嗎？

背景描述：8月31日，某全科醫師應邀到患者家中出診。患者107歲，平素無重大疾病，近兩日突然拒絕飲食，身體急速衰弱。全科醫生檢查發現：①脫水狀態，②拒絕回答問題（對刺激有微弱反應），③神志模糊，④呼吸音粗，無啰音，⑤肌張力弱，肌力Ⅰ級，⑥血壓90/60mmhg。醫生判斷：臨終狀態。

全科醫師做了以下幾件事情，記錄以供各位朋友討論。

一、什麼情況可以出診？（見第一篇）

二、本例為什麼沒有轉診？（見第二篇）

三、臨終狀態也要開展預防工作嗎？

本例患者個體似乎沒有預防意義，但是全科醫生是以家庭為單位進行服務的：

1、詢問子女健康情況，平均年齡70歲。

2、向他們詳細交代老人的病情，這實際上的意義是然他們有心理準備。

3、囑咐他們一旦老人故去，不必過於慌亂。該辦的白事要辦，但不要過於悲傷。

4、家中辦大事的期間要堅持服藥，出現不適要及時就診。

5、與家屬討論死亡的話題，使患者家屬接受一個生命的自然消逝，防止出現新的家庭健康事件。這事在第五篇中再述。

全科醫師必須要大力開展預防工作的，不過與傳統的預防醫學相比，前者更注重個體和家庭的臨床預防，後者更強調群體健康水平的整體提升。

群體的健康教育對提升居民健康素養作用巨大，對臨床工作也有幫助，尤其是疾病的早發現、早治療作用更大，當然也會對提升患者依從性有幫助，所以全科醫師也承擔一些健康教育的工作。

以家庭為單位的個體臨床預防很容易得到社區居民的認可和接受，但在覆蓋範圍上遠不及整體預防，但是當有效的個體預防經過多年累積以後就會慢慢顯現出群體預防的效果。

“好東西，要有耐心”。

四、如何動員家庭力量維護健康？（見第四篇）

五、如何開展死亡討論？（見第五篇）

9月1日上午11點，家屬來到社區醫院告知出診醫生：老人已於上午9點30分仙逝，無痛苦。

老人走好，天堂里沒有病痛！

注1：為保護逝者和家屬隱私，本案稍作虛構

注2：為保證書面語言表達清晰，本文表達內容略作書面化改造，實際工作中更口語化一些。

注3：基層醫生的工作仍有很多不足，敬請大家指教。

2015年9月2日星期三

網站內容來源http://www.xywy.com/

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腦卒中和腦外傷患者可以出現兩種不同的言語障礙，一個是失語症，另一個是構音障礙。失語症是指因與語言功能有關的腦組織的病變，造成患者對人類進行交際符號系統的理解和表達能力的損害，尤其是語音、詞彙、語法等語言符號的理解和表達障礙。由於失語症是對符號系統的理解和表達障礙，因此也包括與符號系統有關的其它交際障礙，如解釋和應用手勢進行交際的能力。而且失語症患者也會出現智能改變，如記憶、邏輯思維、計算、注意力的改變。失語症不包括因視覺或聽覺缺陷、廣泛的精神錯亂等所引起的言語障礙。

失語症患者的聽力是正常的，他們能夠聽到他人的話語，但不能理解；他們能夠看到文字，但不能看懂文字所表達的意思；他們想表達自己的思想，但找不到恰當的詞；他們的文字表達能力也同樣受到損害，出現構字困難、筆畫凌亂等。

構音障礙是指支配言語運動的神經系統的損害和肌肉病變造成的發音器官的肌肉無力、癱瘓、肌張力異常和運動不協調等而出現的發聲、發音、共鳴、韻律等異常，表現為發聲困難、發音不準、咬字不清、音量、音調及速度、節律等異常和鼻音過重等言語聽覺特徵的改變。構音障礙的患者保留着進行交際所必須的語言符號系統，但他們不能清楚地說話，常伴有咀嚼、吞咽和控制流涎的困難。

構音障礙言語損害的程度與神經肌肉受損的程度是一致的。言語肌運動的速度、力量、範圍、方向和協調性是患者言語是否清晰的關鍵。如果言語肌群嚴重受損，不能產生任何可被理解的語音，這種障礙稱作吶吃。吶吃的患者由於嚴重的神經肌肉損害，言語運動僵硬或不協調，不能應用言語進行日常功能性交際。

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