甘露醇是我們臨床應用非常多的一種藥物，今天我們結合相關文獻來看甘露醇在應用於降低顱內壓的一些問題。
1、用藥時機
不推薦甘露醇用作預防腦水腫。
對甘露醇的使用時機還沒有統一的觀點,還有待於大規模的前瞻性研究。醫學之聲小編翻閱了第八版內科學和第14版實用內科學說道“甘露醇是脫水降低顱內壓的首選藥物，但應該注意防治不良反應，尤其是在使用較長時間時，應注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態、電解質紊亂、腎功能及心功能損害等。2011年Helbok等回顧性分析显示，甘露醇可以有效降低重症腦出血患者的顱內壓和有利於腦代謝。”並未提及活動性出血時甘露醇的應用問題。
隨着CT和MRI的廣泛應用,發現血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態等因素有關。據溫冰濤d等《甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動物實驗研究》結果显示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴大的發生率；腦出血發病早期，尤其是24h內不宜盲目使用甘露醇，以免誘發血腫擴大，加重病情。
而一旦懷疑有活動性出血,甘露醇的使用應十分謹慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水后,可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大,從而促使血腫擴張或加重活動性出血,導致臨床癥狀惡化。
有人建議腦出血患者首次CT檢查后應採取积極的措施,維持患者的生命體征,嚴密觀察病情變化,24～48小時后複查CT。若病情及血腫大小均穩定,則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫。目前,對甘露醇的使用時機還沒有統一的觀點,還有待於大規模的前瞻性研究。我們認為對腦出血患者甘露醇的應用時機,應考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個體化。
2、滴速問題
滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內滴完。要根據每個患者的不同情況而定。
3、用量問題
甘露醇作為降顱壓葯應用於臨床由來已久,但對其用藥劑量尚有爭論,目前有以下幾種觀點:
①、使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg。Wise等曾認為大劑量1.0g/kg為有效劑量,有效時間為4～6小時。用犬實驗,通過監測顱內壓發現甘露醇降顱內壓最佳劑量亦為1.0g/kg,但有效時間90～120分鐘。他們認為對重症顱內壓升高的患者,如需要迅速有效地降低顱內壓時,甘露醇劑量以1.0g/kg為宜,用藥時間應在120分鐘內重複給葯。但也有人認為,甘露醇的劑量最大隻能達每6小時1g/kg,沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔,超過此劑量不能增加脫水作用,而只能增加副作用。
②、有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。認為小劑量甘露醇降低顱內壓作用與大劑量相似,且可避免嚴重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發生甘露醇外滲。臨床觀察均發現採用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病,療效與大劑量相仿,且無毒副作用發生。採用首劑甘露醇0.75g/kg,以後每2小時給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L,這種有規律和頻繁使用甘露醇,顱內壓變化較平穩。目前多數學者認為,急性腦血管疾病患者往往合併心腎功能的損害,大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容,利尿,擴張腎血管,對腎臟有保護作用,且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似,因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的
用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應增高。應根據患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125-250ml q4-8h。並要考慮其基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。並根據不同情況適當加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應優選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關係。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間
4、使用多長時間
一般7±3天，個別嚴重者14±3天
5、甘露醇的反跳機理及防範措施
甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h,分佈容積(Vd)為426.79ml,藥物動力學特性表現在體內消除快,分佈不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明,腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透過血腦屏障,並在腦脊液中滯留,當血中甘露醇濃度降低時,腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度,形成新的滲透梯度,從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給葯后1小時。進一步的研究發現,高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時后出現不同程度的反跳現象,測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L;而低劑量組(400mg/kg)無反跳現象,腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L,且腦壓下降百分率優於高劑量組。
顱內高壓患者靜注甘露醇降腦壓時,劑量以400mg/kg,輸入速率不要超過50mg/(kg?min)為宜,這樣既可達到最佳降壓效果,又可防止腦壓反跳。
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