骨科時間:全肩關節置換術后康復

不受解剖結構限制的全肩關節置換術(TSA)是致殘性盂肱關節炎緩解疼痛及最大程度提高功能的選擇方法。引起盂肱關節炎疾病包括: 骨關節炎,炎性關節病變,放射源性關節囊性病變,創傷性關節炎,骨壞死。反式肩關節置換適用於患有關節炎及不可重建性肩袖缺損患者。TSA 禁忌症包括:活動性感染,肩袖肌群或三角肌嚴重缺損及不能參与康復治療患者。該手術方法優點即是術者可以在解剖學上恢復盂肱關節結構(如圖.1)。

圖.1 全肩關節置換平片

影響全肩關節置換術后恢復因素很多,包括:骨與軟組織質量,綜合性康復項目,患者依從性,術前功能限制,疼痛程度。總體而言,疼痛緩解較功能改善易預測,由於肩臼及肱骨頭關節面再造后疼痛緩解,而功能則與軟組織活力或重建性能,以及術后護理照料關係密切。

手術

TSA 術式取決於診斷,外科醫生經驗,置換物設計方式,患者軟組織及骨質量及每位患者不同目標及需求。這些因素也在術后康復起着重要作用,決定康復的進程,加速或減慢恢復期,也決定開始积極活動時間。

肌間溝局部阻滯劑或是全麻,是最常選擇的麻醉方式。麻醉后,術者被動活動肩關節來確定軟組織僵硬程度以及確定術中是否行特定手術,如肩胛下肌延長或肌肉轉移。

胸三角肌切口可最大暴露肩關節。在胸三角肌間隔回拉軟組織,發現頭靜脈。切開喙肩韌帶暴露旋轉肌間隙。發現肩胛下肌后,評估關節活動範圍來確定關節活動限制情況。術前及術中關節活動範圍是術后所獲得的預測因素。肩關節經肩胛下肌切開暴露后,回拉軟組織,離斷肩關節。切除肱骨頭及肱骨周圍骨贅,測量肱骨幹尺寸。暴露肩臼,植入特定的肩臼。最後確定肱骨頭及肱骨幹尺寸,安裝實驗性人工部件后,測試活動性及穩定性。安裝正式人工部件后,延長修復肩胛下肌,閉合創口,固定肩關節。

康復

來自紐約的 Janet B. Cahill 報道了肩關節置換術后康復方案,並於 2014 年 3 月發表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上。理想狀態下,外科醫生應該與治療師溝通術後患者鍛煉項目的性質,進度,類型。TSA 術后,患者家中進行鍛煉,適度控制疼痛,早期活動。第一階段康復即是 4 周保守期,包括控制軟組織腫脹,吊臂,進行日常活動(表.1)

圖.2 主動輔助前屈活動(仰卧位)

圖.3 側卧位手法肩胛骨穩定鍛煉

在康復第二階段,緩慢提高關節活動範圍,第二階段在術后 4 到 10 周進行(表.2)。

圖 4. 生理球上承重進行肩胛穩定鍛煉

患者進入三期康復階段后,進行強化鍛煉。第三階段從第 10 周到 14 周。

圖 5. 肩胛骨平面內前屈活動

四期康復即最後階段,術后 16 周開始,此階段微調關節活動範圍,力量,靈活性及功能(如表.4)。

圖.6 彈性帶進行本體感覺神經肌肉易化訓練

結論

TSA 是盂肱關節炎疼痛在保守治療無效后常用的處理方法。軟組織及骨活性決定手術方法以及肌腱修復,並影響術后康復。积極 ROM 及力量訓練使得患者恢復無痛性功能活動。TSA 術后滿意度高,是一個相對成功的關節置換術。

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