科普|肩袖損傷,怎麼康復?

什麼是肩袖損傷? 

肩袖又叫旋轉袖,是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱複合體,肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 ,上方為岡上肌腱,後方為岡下肌腱和小圓肌腱。這些肌腱的作用包括完成肩關節旋內,旋外和上舉活動,同時起到將肱骨頭穩定於肩胛盂上,維持肩關節的穩定性。

肩袖是包繞肩關節周圍的4條肌肉,在肩關節的正常生理活動中起重要的作用。當外傷、骨刺增生導致肩袖損傷或發生退變時,肌腱會發生水腫和炎性改變,甚至產生斷裂,從而導致肩關節的疼痛、力弱以及活動受限。這類病症統稱為肩袖損傷。

?肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成:

肩袖損傷的病因

肩袖損傷多見於40歲以上男性,如為青年人,絕大多數伴有嚴重外傷史。目前肩袖損傷的病因主要有兩個,一個是外源性的机械性撞擊,即肩峰下撞擊下導致肩袖損傷;另外一個是內源性退變導致肩袖損傷,還有血運影響以及創傷所致肩袖損傷。

很多人認為肩袖損傷肯定是創傷引起的,這種是不正確的觀點。肩袖損傷既可以是急性創傷造成,也可由於反覆的勞損引起。前者主要發生在年輕人在運動中肩部着地,造成肩袖損傷,占年輕患者的很大一部分,當然很多年輕的肩袖損傷患者也會因先天性的肩峰形狀異常而導致,可沒有外傷史。

而中老年人常由於肩袖退行性改變、質地變脆引起,通常沒有明顯的外傷史,一般發生於慣用肩,而肩周炎常發生於非慣用肩。

肩袖損傷與肩周炎的區別

不少人甚至普通骨科醫生都常常誤認為肩痛就是肩周炎,這是一個誤解。事實上,肩痛最常見的原因是肩袖損傷,占所有肩痛患者的40—60%以上。

肩周炎是肩關節的周圍軟組織發生損傷而引起的廣泛性無菌性炎症,與肩部不活動僵硬等有關,多發於50歲左右,所以又稱為“五十肩”,其主要表現為肩部全範圍的疼痛,疼痛面積大,且難以指出明確的疼痛部位,用手掌蓋住疼痛區域可以感覺“舒服”(Palm Sign);肩關節與手臂各個方向的活動均受限。

而肩袖損傷是由於肩關節骨刺、退變或外傷后導致的肩部肌肉組織特別是崗上肌的急慢性病變,表現為無力,疼痛部位局限、可以用手指處痛點(Finger Sign),肩的活動範圍基本正常。

肩袖損傷的診斷

臨床表現:

?肩關節疼痛,伴抬舉無力,夜間患側卧位疼痛明顯加重。疼痛分佈在肩關節前方和三角區,患側肩關節外展、上舉困難。

?體查可見患側肩關節前方與大結節間隙壓痛,活動時可聞及或觸及關節內摩擦音,疼痛弧試驗陽性,肱骨大結節與肩峰撞擊試驗陽性。

?疼痛弧試驗陽性:

囑患者肩外展或被動外展患肢,當外展到60°~120°範圍時,岡上肌腱在肩峰下摩擦,肩部出現疼痛為陽性徵。

?肱骨大結節與肩峰撞擊試驗:

具體方法為用手向下壓迫患側肩胛骨,並使患肩上舉,使肱骨大結節與肩峰撞擊而出現疼痛。

疾病診斷

在肩袖損傷的診斷中,需要根據病史詢問、認真的體格檢查,以及影像學輔助檢查進行綜合分析,這裏不展開講。 

肩袖損傷分期

Neer (1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期:

?I 期為年齡<25 歲,病變可逆,活動時肩痛到活動期間痛,肩峰上區點狀觸痛,有疼痛弧,抗阻力時疼痛加重;

?Ⅱ期為年齡25~40 歲,反覆創傷引起慢性肌腱炎,持續性肩痛,常於夜間加重,體征與I 期相似但更重;

?Ⅲ期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變,年齡在40 歲以上,病史長,可以輕度肩痛到嚴重肩痛,夜間為甚。

肩袖損傷治療選擇

手術治療適用於完全性肩袖撕裂和非手術治療不滿意的肩袖部分撕裂者

肩袖手術后康復治療

(1)第一階段為0-3周,以期達到最大限度的保護,保護手術的修復部位,減輕疼痛炎症反應,逐漸使得肩關節活動度達到外旋45°-內旋45°,前屈120°,改善肩胛及遠端的肌力和活動度。

方法包括:鐘擺練習,每天3-6次10-20分鐘的冷療。

冷敷痛區,3~6次/天,每次20—30分鐘。

?鐘擺練習:手撐椅面,彎腰90度,上臂隨身體以順時針方向環形旋轉10次,之後逆時針旋轉10次,每日練習3次。

?肩部冰囊

?術后第1天,開始進行被動活動肩關節前屈和體側外旋,術后3-4天開始進行被動活動肩關節外展、內旋及外展外旋

肩關節前屈:患者應平卧於床上,伸直患側上臂,健側手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下,由健側手用力使患肢盡可能上舉達最大角度,並在該角度維持1分鐘。

肩關節體側外旋:患者平卧床上。患側肘關節屈曲90°並緊貼在體側。健側手用一根木棒頂住患側手掌。在維持患側肘關節緊貼體側的同時,儘力向外推患側手,達到最大限度時同樣維持1分鐘。

肩關節外展:患者應平卧於床上,雙手持一木棒於體前,健側向患側推,使患側上肢貼於床面,肩關節展開,達到最大限度時同樣維持1分鐘。

肩關節外展外旋:患者應平卧於床上,患側肘關節屈曲90°,肘不必緊貼於體側,患側肩關節盡可能外展,90°以內,90°為最佳,健手患手均握木棒一端,健手儘力向外推患手,注意上臂不可離開床面,達到最大限度時同樣維持1分鐘。

肩關節內旋:患者站立位,患肢背在背後,而健側手背在腦後。兩手分別握住一條毛巾的兩端。患肢不用力的情況下,由健手通過所握的毛巾儘力將患手向上拉,達到最大限度時維持2分鐘。

?術后2周拆線後進行三角肌等長收縮訓練:分別鍛煉前、中、後部,均為3次/天,5~10個/次。

等長收縮:肌肉在收縮時其長度不變而只有張力增加,這種收縮稱為等長收縮,又稱為靜力收縮。

三角肌等長收縮訓練:患者平卧床上。患側手握拳,肘關節屈曲90°並緊貼在體側。在保持身體、肩關節、上肢位置不動的前提下,進行前方,外側,后側的抵抗訓練,抵抗物可為床,健手及牆面等。

(2)術后第二階段的康復是4-7周,目標是保護手術修復部位,減少疼痛/炎性反應,使前屈、外旋的活動範圍達到全範圍,改善肩胛周圍肌力和穩定性,改善肩肱節律和神經肌肉控制。
訓練包括:仰卧位體操棒前屈、內外旋訓練;前屈活動範圍正常后,開始拉力器訓練;關節鬆動術;等長收縮練習;等張收縮練習。

?關節鬆動術

(3)術后第三階段的康復是早期功能和肌力的增強,這個時間段是在7-12周。

措施包括Ⅲ、Ⅳ級關節鬆動術,防止關節囊緊張導致肱骨頭上移;肩袖等張肌力練習;仰卧位到坐位的肩關節主動前屈練習;肩關節節律性穩定性練習;閉鏈控制能力練習;肩帶等張肌力練習。

(4)第四階段的康復訓練,是14-19周,使肌力與柔韌性達到正常水平,改善神經肌肉控制,使全範圍的肩肱節律正常。

治療措施:繼續肩帶肌和肩袖肌的等張肌力練習,包括前鋸肌、背闊肌、斜方肌的訓練俯卧抬臂及對角線練習;關節囊的鬆動技術;水平面以下的往複運動練習。

(5)第五階段的康復訓練,是20-24周,最大限度的提高柔韌性、力量、神經肌肉控制,提高雙上肢的協調能力。繼續肩帶及肩袖肌肉組織的等張肌力練習,柔韌性及穩定性的強化練習,水平面以上的功能性往複運動,投擲能力訓練。

康復的進程可以根據手術技術、修復組織的條件、撕裂的大小和部位,進行調整。

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