帶狀皰疹后遺神經痛的治療

帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)俗稱“纏腰龍”。是皰疹病毒侵犯神經,引起該神經支配區疼痛及皮膚皰疹為特徵的一種疼痛性疾病。多發生在胸部,其次是頜面部,腰腿部也可累及。急性帶狀皰疹臨床治癒后持續疼痛超過1個月者定義為帶狀皰疹后遺神經痛(PHN),是困擾中、老年人的頑固性痛症之一,其持續時間短則1~2年,長者甚至超過10年,如無有效的疼痛控制方法,一般病史均長達3~5年。患者長期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不僅情緒低落,生活質量低下,而且工作和社交能力降低甚至喪失。此外,與急性帶狀皰疹不同的是,帶狀皰疹后遺神經痛患者常合併有心理異常因素。由於長期劇烈的疼痛折磨,患者的心理負擔沉重,情緒抑鬱,對生活失去信心,多數有自殺傾向。

一、發生機制

   帶狀皰疹后遺神經痛的發病機制目前尚不完全清楚。曾有人對受損皮膚行組織活檢發現,在早期可有粗神經纖維變性,後期細的神經纖維也可發生變性,局部神經纖維的總數減少,而且以粗神經纖維的減少最為明顯,因而推測帶狀皰疹后遺神經痛的發生,可能是由於正常神經衝動傳入形式的改變,與粗神經纖維的中樞抑製作用喪失后,二級感覺神經元興奮增高呈癲癇樣放電。此外還可能與治療不及時、患者的抵抗力或免疫力極度低下、患者的特異體質、神經細胞受損后變性及遭受慢性刺激等因素有關。

二、臨床表現和診斷要點

(一)臨床表現

1.急性帶狀皰疹臨床治癒1個月後患區仍存在持續或發作性劇烈疼痛;患區範圍內可見明顯的色素沉着改變。

2.患區有明顯的感覺和觸覺異常,大部分患者表現為以對痛覺超敏為特徵,輕輕觸摸即可產生劇烈難以忍受的疼痛;部分患者以感覺功能減退為特徵,觸痛明顯。

3.疼痛的性質   以自發性刀割樣或閃電樣發作痛或持續性燒灼痛為主,大多數患者疼痛程度劇烈難,以忍受。極個別患者缺乏典型的神經痛。

4.由於對劇烈疼痛的恐懼,患者的心理負擔沉重,情緒抑鬱,甚至對生活失去信心和有自殺傾向。

(二)診斷要點

1.急性帶狀皰疹臨床治癒后持續疼痛超過1個月或既往有急性帶狀皰疹病史。
2.有明顯按神經支配區域分佈的感覺、痛覺、觸覺異常,局部可有色素改變。
3.疼痛的性質為自發性刀割樣或閃電樣發作性痛或持續性燒灼痛、緊束樣疼痛。
4.患區內有明顯的神經損傷后遺癥狀,如癢、緊束感、蟻行感、抽動或其他不適感。
5.患者心理負擔沉重,情緒抑鬱,甚至對生活失去信心,有自殺傾向。

(三)分型

   根據患者疼痛的性質和臨床表現可進行臨床亞型的診斷:

1.激惹觸痛型   臨床表現以對痛覺超敏為特徵,輕輕觸摸即可產生劇烈難以忍受的疼痛。
2.痹痛型   臨床表現以對淺感覺減退和痛覺敏感為特徵,伴有觸痛。
3.中樞整合痛型   臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現,以中樞繼發性敏感化異常改變為主要特徵。

三、臨床治療

   首先應該強調,帶狀皰疹后遺神經痛的臨床治療及結果是非常複雜和多變的,至目前為止仍然沒有任何一種方法能夠滿意緩解疼痛,只有採用合理的綜合治療方法,才能在臨床上有效緩解患者劇烈的疼痛,改善患者的生存質量。

(一)藥物治療

1.神經妥樂平  是一種治療帶狀皰疹后遺神經痛較新和療效較好的藥物。為牛痘疫苗接種家兔皮膚組織后的提純精製液,不僅對神經系統和免疫系統細胞功能的修復具有促進作用,而且還具有止痛作用。可口服和靜脈應用,靜脈點滴:3.75U,2次/d,連用14d;口服8U,2次/d,疼痛消失后停用。

2.B族維生素   常用的有維生素B1、B12,可以長期應用。

3.抗抑鬱葯   帶狀皰疹后遺神經痛患者多有煩躁、焦慮、抑鬱癥狀,應用抗抑鬱葯常能減輕疼痛。以三環類抗抑鬱葯較常用,如阿密替林10~20mg,2~3次/d或每晚50~75 mg,1次頓服,最大劑量為150mg/d。效果不佳時可與吩噻嗪類藥物或氟奮乃靜(1mg,2~3次/d)合用。長期應用應注意此類藥物對肝、腎和血液系統的損傷,偶爾可誘發癲癇,需加以注意。

4.吩噻嗪類藥物   具有輕度鎮痛作用,其鎮痛作用可能與其能夠降低網狀結構上行的激活作用、鎮靜、抗組胺和降低肌張力等有關。如氯丙嗪100~150mg/d(注意:氯丙嗪應用劑量過小時,僅可增加疼痛及產生憂鬱癥狀,中等劑量才具有鎮痛作用)。據報道,大劑量短療程應用氯普噻噸可使疼痛長時間解除,方法為200mg/d,連續應用5d。

5.鎮痛葯   常用中樞性鎮痛葯,如曲馬朵或奇曼丁0.05~0.2,1次/12h,最大劑量每日不能超過0.4;非甾類抗炎葯,如阿司匹林 50mg,2次/d;莫比可 7.5 mg,1次/d;亦可試用多瑞吉。

6.糖皮質激素  疼痛區域局部應用氫化可的松對部分患者有效。地塞米松硬膜外間隙用藥對部分年輕患者有效。

7.其他   苯妥英鈉0.1,3次/d,最大劑量不超過0.6/d;卡馬西平0.2g,3次/d;或與抗抑鬱葯合用。中樞性肌肉鬆弛葯氯苯氨丁酸45~100 mg/d ;抗精神病葯哌咪清1~8 mg/d;此外0.1%~0.2%普魯卡因鹽水500ml靜脈點滴也有效。

(二)神經毀損治療

   適用於經保守治療無效的頑固性帶狀皰疹后遺神經痛患者。可根據疼痛部位的不同,選擇性地毀損疼痛傳入神經,以達到長期緩解疼痛的目的。常用的神經毀損藥物有:無水乙醇、5%~8%苯酚甘油;治療方法有:周圍神經毀損治療、交感神經毀損治療及交感神經毀損治療。

1.周圍神經毀損術  適用於胸腹部帶狀皰疹后遺神經痛。主要行肋間神經和胸椎旁脊神經根毀損術。
   周圍神經毀損治療的適應範圍廣,對體質差和不能耐受脊神經后根毀損治療的患者亦可適用。但對阻滯點及其附近有感染、局部麻醉葯過敏者應禁用。該治療有引起氣胸、局部血腫、全脊髓麻醉、局部麻醉葯中毒、血壓下降等可能,故應謹慎操作。

2.脊神經后根毀損術  適用於經普通治療無效、體質較好、能耐受蛛網膜下隙阻滯的頑固性帶狀皰疹后遺神經痛患者。按帶狀皰疹併發疼痛的部位確定穿刺間隙。採用無水乙醇阻滯時,患者取健側卧位;採用苯酚甘油阻滯時,患者取患側卧位。
頸腰部因有頸膨大和腰膨大的存在,治療時有損傷前根造成一側上肢或下肢癱瘓的危險,故在治療前應向患者及其家屬說明利害,並簽手術同意書。同時對下列患者應作為禁忌或應慎用此法:①全身情況差,不能耐受蛛網膜下隙阻滯者。②疼痛可以用藥物或其他方法緩解者。③疼痛範圍特別廣泛者。

3.半月神經節毀損術   適用於顏面部頑固性帶狀皰疹后遺神經痛患者。採用前入路或側入路,在X線監視下將穿刺針緩慢刺入卵圓孔,當穿刺針有腦脊液流出,注入造影劑進行三叉神經池顯影或拍攝X線片定位,證實穿刺針的針尖確切位於卵圓孔時,即可確認穿刺成功,在回吸無血后首先進行試驗性注射,然後注射無水乙醇或5%~8%苯酚甘油。
   根據毀損神經的不同,使用苯酚甘油的總劑量亦不同,一般根據阻滯效果確定具體劑量。目前三叉神經池苯酚甘油注射最大劑量尚無統一標準,Arias認為毀損三叉神經眼支為0.1ml,同時毀損眼支和上頜支為0.25ml,同時毀損上頜支和下頜支為0.3ml,3支同時毀損阻滯為0.4ml。
由於半月神經節毀損治療有引起阻滯區感覺缺失或異常、眩暈、咀嚼困難、第3、
4、6、7腦神經損傷及同側失明等可能,故在阻滯前、中、后應注意以下幾點:①術前向患者及其家屬交代術中、術后可能發生情況,並簽手術同意書。②確定穿刺成功后,穿刺針針頭的位置要保持固定,否則可能造成效果不佳或發生嚴重不良後果。③對採用其他治療方法可緩解疼痛、有精神失常或不能合作的患者應禁用或慎用。④治療結束后應觀察一段時間方可離院,以免以外發生。

(四)交感神經毀損術

適用於伴有明顯交感神經性疼痛的帶狀皰疹后遺神經痛。

四、心理治療

   心理治療從廣義上來說,包括患者所處的環境和生活條件的改善,周圍人的語言作用,特殊布置和心理醫師所實施的專門心理治療技術等。狹義的心理治療則是指專科醫師對患者所實施的心理治療技術和措施。狀皰疹后遺神經痛患者均可伴有不同程度的心理障礙,如焦慮、緊張、抑鬱、異常人格特性甚至自殺傾向,只有輔以有效的心理治療才能達到臨床目的。常用的心理治療措施有:
(一)暗示療法
包括:支持性暗示療法和解釋性暗示療法。
(二)行為療法
又稱為矯正療法,是臨床醫師專門設計特殊的治療程序來消除或糾正患者的異常行為或生理功能。常用有系統脫敏、厭惡療法、行為塑性法及自我調整法等。
(三)生物反饋
  藉助於儀器使患者能知道自己身體內部正在發生的機能變化並進行調控的方法,以達到改善機體器官和系統的功能狀態,矯正應激時不適宜反應,而有利於心身健康。

五、其他治療方法

(一)物理治療
如激光、超激光疼痛治療儀等,對疼痛部位及相應病變神經干或神經節進行照射。有時可取得意想不到的效果。

(二)電生理治療
一些常用的電生理方法也已用於帶狀皰疹后遺神經痛的治療,如經皮膚電刺激電刺激(TENS)、經脊髓電刺激(DCS)、經下丘腦電刺激(DBS)鎮痛等。近些年來我國起步也較快,尤其以“HANS”儀(DD波,刺激強度 5~20mA,30min/次,2次/d,10d為1個療程)為代表的儀器在治療中開始應用。由於帶狀皰疹后遺神經痛屬於一類特殊性疼痛,在運用電生理治療過程中如何做到有序和持久,充分發揮機體內部的鎮痛調節機制,以達到臨床上的治療效果,尚有待於進一步的研究。

(三)局部治療
對於局部皮膚激惹癥狀明顯的患者,即激惹觸痛型帶狀皰疹后遺神經痛,可局部使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和NSAIDs類乳劑或膏劑,均能取得一定的治療效果。

(四)綜合治療
我國常用的綜合治療措施包括中醫中藥、針灸、物理治療等治療措施,有時可有效緩解患者的疼痛。

(五)患區后遺癥狀的處理
患區后遺癥狀是指后帶狀皰疹后遺神經痛患者在支配區除了疼痛之外的癥狀,如感覺異常、蟻行感、癢、緊束感、麻木感或不定時抽動及其他不適的感覺等,部分患者有時主述比疼痛還要難以忍受,臨床病程往往與疼痛癥狀並存,絕大部分患者長於疼痛期,臨床上處理起來比較麻煩,因為除了外周神經受損傷外,中樞異常整合機制的涉入也是主要因素。交感神經阻滯有時可緩解癥狀, 部分癥狀可終身存在, 仍是值得我們繼續探討的重要和疑難課題。

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